Renforcer les systèmes de santé en Afrique, cette préoccupation ne date pas d’aujourd’hui. En 1978, lors de la Conférence internationale d’Alma-Ata de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), il était déjà question de structurer et consolider les soins de santé primaires, soins de santé « essentiels (…) rendus universellement accessibles aux individus et aux familles dans la communauté, par leur pleine participation, et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer (…) dans un esprit d'autoresponsabilité et d'auto-détermination » (WHO, 1978). D’emblée, dans un contexte de pénurie de ressources financières, la participation communautaire ainsi que l’empowerment (développement du pouvoir d’agir) étaient présentées comme des éléments clés pour renforcer les systèmes de santé en Afrique, qui se dégradaient rapidement. Par la suite, pour proposer des applications concrètes des principes décrits dans la Déclaration d’Alma-Ata, les ministres de la santé africains, sous l’égide de l’OMS et de l’Unicef, ont adopté en 1987 l’Initiative de Bamako. L’objectif de cette Initiative était de favoriser l’accessibilité universelle aux systèmes de santé en promouvant la participation communautaire dans la gestion locale des soins de santé primaires (Tizio et Flori, 1997), et ce dans un souci d’efficacité et d’équité (Ridde, 2004). Au fil des années, l’opérationnalisation de cet objectif a alimenté bon nombre de controverses, jusqu’à remettre en question sa pertinence (Ridde, 2011). Plusieurs questions se posent dès lors. De quelle participation communautaire est-il question ? Comment ce principe est-il mis en œuvre en Afrique, pour quelle(s) finalité(s) ? Peut-il être assimilé à l’empowerment ? Quelle distinction devrions-nous faire entre ces deux concepts ? Comment ces principes contribuent-ils au renforcement des systèmes de santé publique en Afrique et vice-versa ? Le présent chapitre, ancré tant sur les concepts que sur les pratiques, tente de répondre à ces questions.