Ce rapport est le fruit du travail de recherche des équipes de l’EHESP, conduit de 2016 à 2022 dans le cadre d’une convention avec la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie. Il a pour objectif de donner des éclairages sur quelques points névralgiques dans la transformation de l’offre à destination des personnes en situation de handicap et des personnes âgées en perte d’autonomie, pour qu’elles se sentent vraiment chez elles dans leur habitat, qu’elles bénéficient d’un réel pouvoir d’agir et d’un parcours plus inclusif. Pour ce faire, nous avons cheminé à travers les grands univers qui composent le système de santé et d’accompagnement : celui des pouvoirs publics, celui des personnes concernées et de leur entourage, et celui des professionnels et de leurs responsables. Grâce à une douzaine d’études, nous avons pu recueillir et confronter les points de vue de ces divers acteurs et observer les personnes bénéficiant de nouvelles offres de service à domicile ou d’habitats alternatifs. Nous avons aussi décrit certaines des interactions existantes entre ces univers, notamment dans le cadre des processus transformationnels (démarche qualité au niveau local, innovation au niveau territorial et transformation stratégique de l’offre au niveau national). Nous avons aussi analysé comment ces interactions pourraient être améliorées, afin de faire émerger une offre de service plus adaptée aux besoins des personnes, dans de meilleures conditions. En partant d’une douzaine d’enjeux pour les personnes concernées, nous avons commencé par reconstituer à grande maille la trajectoire des réformes récentes dans le champ du handicap et du grand âge. Nous avons pu repérer un décalage entre les ambitions affichées par les pouvoirs publics et les possibilités limitées des acteurs de terrain pour mettre en place des dispositifs de coordination4, et vraisemblablement aussi pour développer de nouvelles offres de service dans le sanitaire et le médico- social. Nous avons dégagé quelques points communs et quelques spécificités des deux champs du handicap et du grand âge, en mettant en évidence qu’ils gagneraient à converger autour des points forts de chacun, comme l’unification de la coordination et l’ouverture sur les acteurs du droit commun avec un travail intersectoriel, pour une démarche plus inclusive. Il conviendrait de même, de travailler à un meilleur rapprochement des ARS et des conseils départementaux dans leurs divers modes d’action (observation des parcours, soutien à l’innovation, planification, allocation des ressources), un rapprochement qui pourrait être facilité par la CNSA, de par son rôle privilégié et ses capacités de financement. Dans un deuxième temps, nous nous sommes centrés sur les nouvelles formule de l’offre, de type habitat alternatif ou de soutien renforcé de l’aide et des soins à domicile, et nous avons mis en évidence leur diversité constituant une palette d’offre adaptée aux situations variées des personnes. Par ailleurs, les finalités recherchées nous ont paru un élément essentiel de leur catégorisation. A travers l’observation du quotidien de quatre habitats alternatifs pour personnes en situation de handicap ou pour personnes âgées en perte d’autonomie, nous avons dégagé quatre enjeux majeurs pour les personnes : le besoin de personnalisation, de se sentir « chez soi », de disposer d’un pouvoir d’agir et de participer à la vie sociale au sein de l’habitat et dans le quartier. Il en découle certaines exigences vis-à-vis de l’organisation de l’habitat, des professionnels qui les soignent et/ou accompagnent, de l’aménagement des locaux, notamment des espaces communs, et de l’implantation 6 dans le quartier. Deux points majeurs nous sont apparus : d’une part, la nécessité de ménager des espaces de régulation entre habitants, entourage et professionnels pour gérer au mieux la communication et la gestion des tensions éventuelles, et, d’autre part, l’intégration d’une fonction de coordination et d’animation, pour assurer la cohérence des soins et des accompagnements, au sein du dispositif et avec les acteurs du territoire. Par ailleurs les intervenants professionnels confrontés à un travail complexe nécessitent aussi toute l’attention de leurs responsables, afin qu’ils bénéficient des formations et accompagnements idoines, notamment pour développer des postures adaptées au respect de l’intimité des personnes, au développement de leur pouvoir d’agir et à l’accompagnement à leur vie sociale. Le mode de management qui pourrait s’inspirer de l’éthique du care, devrait mettre en avant la reconnaissance du travail bien fait et des initiatives pertinentes : ceci nécessite que les responsables soient aussi formés et accompagnés dans cet esprit et pour mieux gérer les multiples tâches qui leur incombent (planning, coordination, régulation, recrutement, etc.). Enfin, nous avons tenté de décrypter les processus transformationnels (démarche qualité, innovation et transformation stratégique) à l’œuvre dans le système de santé et d’accompagnement, en mettant en évidence les interactions entre pouvoirs publics et acteurs de terrain, et en dégageant quelques facteurs de succès. Nous avons identifié en particulier, le besoin de démarches en intelligence collective réunissant les acteurs de terrain, progressant pas à pas, où les pouvoirs publics jouent un rôle de facilitateur, et aussi le bénéfice de collectifs d’acteurs favorisant le partage d’expériences inspirantes. Nous en donnons une illustration au travers de la transposition des Pays-Bas à la France, du modèle Buurtzorg des équipes autonomes de quartier, modèle qui semble constituer une solution intéressante pour les services d’aides à domicile intervenant au sein des habitats alternatifs.